2014년 제7기 청소년 하천지킴이 참가신청서

접수번호:

성 명		주민등록번호		성별	남자( ), 여자( )
학교명		학 번	학년 반 번	연락처
보호자명	부: 모:	핸드폰		이메일
주 소	우편번호: -
참가비 납 부	참가비 : 100,000원(강의 날 대회 참가비 포함) 입금 계좌 : 농협 191-01-210306(예금주: 안성천살리기시민모임) ※참가비를 송금하실 때 입금자의 명이 신청서와 다른 경우에는 사무국으로 꼭 연락을 주시기 바랍니다.

2014년    월    일

신청인 :               (인)

경기도 안성시 배티로 1145 2층/ 전화번호 (031)676-0700

전자메일 ansung95@chol.com/ 홈페이지 www.ecoansung.or.kr,